ФЕТАЛЬНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ИСТОРИЯ ВОПРОСА, СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ И ПРОБЛЕМЫ

Елена Ивановна  Краснова; Дарья Юрьевна  Лакомова; Людмила Александровна  Дерюгина

doi:10.56871/UTJ.2024.64.60.003

Елена Ивановна Краснова Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского. 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112 https://orcid.org/0000-0003-1060-9517
Дарья Юрьевна Лакомова Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского. 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112
Людмила Александровна Дерюгина Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского. 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112

DOI: https://doi.org/10.56871/UTJ.2024.64.60.003

Ключевые слова: фетальная хирургия, врожденные пороки развития, плод как пациент, боль плода, внутриутробные вмешательства, неонатальная смертность, лечение плода

Аннотация

Фетальная хирургия становится сегодня одним из ведущих направлений в лечении врожденных пороков развития плода. С момента первого документально подтвержденного фетального вмешательства прошло уже более 60 лет. Несмотря на очевидные перспективы, развитие фетальной медицины сопряжено с множеством медицинских, технических, юридических и этических проблем. В статье представлена история становления данной области медицины в мире и России, современные подходы к хирургическим вмешательствам у плода, рассмотрены актуальные проблемы определения показаний к антенатальной коррекции различной патологии, необходимости адекватного купирования болевой чувствительности плода и устранения или минимизации рисков для матери. В настоящее время в мировой практике используются как открытые хирургические операции на плоде, так и малоинвазивные фетоскопические методики, а также оперативное лечение плода в процессе родов (EXIT, Ex Utero Intrapartum Treatment). Кроме хирургических активно развиваются методы терапевтического воздействия на плод, как через систему кровообращения матери, так и непосредственное внутриматочное внутрисосудистое введение лекарственных препаратов. Резюмировав мнение авторитетных специалистов медицины и юриспруденции о перспективах развития данной области, авторы описали спорные моменты, остановились на этических и правовых вопросах. Несомненно, фетальная хирургия является наукоемкой и высокотехнологичной областью медицины, требует высокого уровня финансирования и кадрового обеспечения, нормативно-правового регулирования, информационной прозрачности. Однако развитие данной области соответствует принципам гуманизма, высокой ценности человеческой жизни, когда каждый член общества может и должен рассчитывать на всестороннюю помощь и поддержку со стороны всего общества.

Литература

Башмакова Н.В., Косовцова Н.В. Фетальная хирургия: достижения и проблемы. Доктор.Ру. 2017;13(142) — 14(143):31–36.

Ковалев В.В. Пренатальная диагностика состояния плода. Учебное пособие. Екатеринбург: УГМУ; 2019.

Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ, от 30.12.2008 № 6-ФКЗ и № 8-ФКЗ)

Миткинов О.Э., Горбачев В.И. Плод как пациент: правовые коллизии критических состояний в акушерстве и неонатологии. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;4:26–29.

Морозов Д.А. Проблемы законодательного регулирования детской хирургии и хирургии плода в российской Федерации. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018;8(2):6–15. DOI:10.30946/2219-4061-2018-8-2-6-15.

Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”» (зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 № 60869).

Туманова У.Н., Шувалова М.П., Щеголев А.И. Анализ статистических показателей врожденных аномалий как причины ранней неонатальной смерти в Российской Федерации. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018;63(6):60–67. DOI: 10.21508/1027-4065-2018-63-5-60-67.

American College of Pediatricians — January 2021. Fetal Pain: What is the Scientific Evidence? Issues Law Med. 2021;36(1):113–122.

Basurto D., Russo F.M., Van der Veeken L. et al. Prenatal diagnosis and management of congenital diaphragmatic hernia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019;58:93–106. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2018.12.010.

Begović D. Maternal-Fetal Surgery: Does Recognising Fetal Patienthood Pose a Threat to Pregnant Women’s Autonomy? Health Care Anal. 2021;29:301–318. DOI: 10.1007/s10728-021-00440-2.

Bellieni C.V. Analgesia for fetal pain during prenatal surgery: 10 years of progress. Pediatr Res. 2021;89(7):1612–1618. DOI: 10.1038/s41390-020-01170-2.

Bellieni C.V., Vannuccini S., Petraglia F. Is fetal analgesia necessary during prenatal surgery? J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(9):1241–1245. DOI: 10.1080/14767058.2017.1311860.

Clewell W.H., Johnson M.L., Meier P.R. et al. A surgical approach to the treatment of fetal hydrocephalus. N Engl J Med. 1982;306:1320–5.

Cruz-Martínez R., Chavelas-Ochoa F., Martínez-Rodríguez M. et al. Open Fetal Microneurosurgery for Intrauterine Spina Bifida Repair. Fetal Diagn Ther. 2021;48(3):163–173. DOI: 10.1159/000513311.

Deprest J.A., Nicolaides K.H., Benachi A., Gratacos E. et al. TOTAL Trial for Severe Hypoplasia Investigators. Randomized Trial of Fetal Surgery for Severe Left Diaphragmatic Hernia. N Engl J Med. 2021;385(2):107–118. DOI: 10.1056/NEJMoa2027030.

Deprest J.A., Flake A.W., Gratacos E. et al. The making of fetal surgery. Prenat Diagn. 2010;30:653–67.

Derbyshire S.W., Bockmann J.C. Reconsidering fetal pain. J Med Ethics. 2020;46(1):3–6. DOI: 10.1136/medethics-2019-105701.

DiFiore J.W., Fauza D.O., Slavin R. et al. Experimental fetal tracheal ligation and congenital diaphragmatic hernia: a pulmonary vascular morphometric analysis. J Pediatr Surg. 1995;30:917–923.

Evans L.L., Harrison M.R. Modern fetal surgery — a historical review of the happenings that shaped modern fetal surgery and its practices. Transl Pediatr. 2021;10(5):1401–1417. DOI: 10.21037/tp-20-114.

Harrison M.R. The University of California at San Francisco Fetal Treatment Center: a personal perspective. Fetal Diagn Ther. 2004;19:513–524.

Harrison M.R., Adzick N.S., Bullard K.M. et al. Correction of congenital diaphragmatic hernia in utero VII: a prospective trial. J Pediatr Surg. 1997;32:1637–1642.

Harrison M.R., Filly R.A., Golbus M.S. et al. Fetal treatment 1982. N Engl J Med. 1982;307:1651–1652.

Jaiman S., Romero R., Bhatti G. et al. The role of the placenta in spontaneous preterm labor and delivery with intact membranes. J Perinat Med. 2022;50(5):553–566. DOI: 10.1515/jpm-2021-0681.

Jeanty C., Derderian S.C., Mackenzie T.C. Maternal-fetal cellular trafficking: clinical implications and consequences. Curr Opin Pediatr. 2014;26(3):377–382. DOI: 10.1097/MOP.0000000000000087.

Joshi H., Packiasabapathy S. Anesthetic Management of Ex Utero Intrapartum Treatment (EXIT) and Fetal Surgery. 2023 May 29. In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): Stat Pearls Publishing; 2024.

Joyeux L., De Bie F., Danzer E. et al. Learning curves of open and endoscopic fetal spina bifida closure: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55:730–739.

Kabagambe S.K., Lee C.J., Goodman L.F. et al. Lessons from the Barn to the Operating Suite: A Comprehensive Review of Animal Models for Fetal Surgery. Annu Rev Anim Biosci. 2018;6:99–119. DOI: 10.1146/annurev-animal-030117-014637.

Kelly E.N., Seaward G., Ye X.Y. et al. Short- and long-term outcome following thoracoamniotic shunting for fetal hydrothorax. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021;57:624–630.

Liley A.W. Intrauterine Transfusion of Foetus in Haemolytic Disease. Br. Med. J. 1963;2:1107–1109.

Mallmann M.R., Graham V., Rösing B. et al. Thoracoamniotic shunting for fetal hydrothorax: Predictors of intrauterine course and postnatal outcome. Fetal

Diagn. Ther. 2017;41:58–65.

Meuli M., Meuli-Simmen C., Yingling C.D. et al. In utero repair of experimental myelomeningocele saves neurological function at birth. J Pediatr Surg. 1996;31:397–402.

Moon-Grady A.J., Baschat A., Cass D. et al. Fetal Treatment 2017: The Evolution of Fetal Therapy Centers — A Joint Opinion from the International Fetal Medicine and Surgical Society (IFMSS) and the North American Fetal Therapy Network (NAFTNet). Fetal Diagn Ther. 2017;42:241–248.

Morris R.K., Malin G.L., Quinlan-Jones E. et al. Percutaneous vesicoamniotic shunting in Lower Urinary Tract Obstruction (PLUTO) Collaborative Group. Percutaneous vesicoamniotic shunting versus conservative management for fetal lower urinary tract obstruction (PLUTO): a randomised trial. Lancet. 2013;382(9903):1496–506. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60992-7.

Novoa R.H., Quintana W., Castillo-Urquiaga W. et al. EXIT (ex utero intrapartum treatment) surgery for the management of fetal airway obstruction: A systematic review of the literature. Journal of Pediatric Surgery. 2020;55:1188–1195. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2020.02.011.

Restrepo O.I., Prieto Soler M.P. Dolor fetal y susconsideraciones bioéticas [Fetal pain and its bioethical considerations]. Cuad Bioet. 2022;33(107):55–66. DOI: 10.30444/CB.113. (In Spanish).

Ruano R. Prenatal regenerative fetoscopic interventions for congenital anomalies. BMJ. 2020;370:m1624. DOI: 10.1136/bmj.m1624.

Russo F.M., De Bie F., Hodges R. et al. Sildenafil for antenatal treatment of congenital diaphragmatic hernia: from bench to bedside. Curr Pharm Des. 2019;25:601–608.

Sacco A., Ushakov F., Thompson D. et al. Fetal surgery for open spina bifida. Obstet Gynaecol. 2019;21(4):271–282. DOI: 10.1111/tog.12603.

Sagar R., Götherström C., David A.L. et al. Fetal stem cell transplantation and gene therapy. Best Pract Res. 2019;58:142–153.

Sharma D., Tsibizova V.I. Current perspective and scope of fetal therapy, part 1. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022;35(19):3783–3811. DOI: 10.1080/14767058.2020.1839880.

Smajdor A. Ethical challenges in fetal surgery. Journal of Medical Ethics. 2011;37(2):88–91.

Spiers A., Legendre G., Biquard F., Descamps P., Corroenne R. Ex utero intrapartum technique (EXIT): Indications, procedure methods and materno-fetal complications — A literature review, Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction. 2022;51(1):102252. DOI: 10.1016/j.jogoh.2021.102252.

Suyama F., Ozawa K., Ogawa K. et al. Fetal lung size after thoracoamniotic shunting reflects survival in primary fetal hydrothorax with hydrops. J Obstet Gynaecol Res. 2018;44:1216–1220.

Vander Wall K.J., Skarsgard E.D., Filly R.A. et al. Fetendo-clip: a fetal endoscopic tracheal clip procedure in a human fetus. J Pediatr Surg.1997;32:970–972.

Van Mieghem T., Al-Ibrahim A., Deprest J. et al. Minimally invasive therapy for fetal sacrococcygealteratoma: case series and systematic review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;43:611–619. DOI: 10.1002/uog.13315.