СЛОЖНОСТИ В ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С МАССИВНОЙ ТЭЛА И ОБСТРУКТИВНЫМ ШОКОМ (ОПЫТ МАРИИНСКОЙ БОЛЬНИЦЫ)
Аннотация
Введение. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из наиболее частых сердечно-сосудистых катастроф с достаточно высокой летальностью. Значительно ухудшает прогноз и повышает летальность развитие у пациента с ТЭЛА нестабильной гемодинамики — обструктивного шока и остановки кровообращения. Алгоритмы ведения таких пациентов остаются несогласованными, а распространенность обструктивного шока при ТЭЛА в России практически не освещена в литературе. Материалы и методы. Проанализированы истории болезни 19 пациентов от 33 до 94 лет, госпитализированных в Городскую Мариинскую больницу с ТЭЛА и гемодинамической нестабильностью или остановкой кровообращения. Результаты. Для подтверждения ТЭЛА выполнялась эхокардиография (10 пациентов, 52,6%), из них 2 — в шоковом зале (выявлены признаки перегрузки правых камер сердца), 7 — в отделении реанимации (у 28,6% не визуализировались паттерны перегрузки правых камер сердца), 1 пациенту выполнена на 18-е сутки от поступления во время лечения. Тромбы в правых камерах сердца у пациентов не визуализировались. Для поиска источника тромбоза выполнялась УЗДГ вен нижних конечностей (n=16), у 56,3% пациентов выявлен тромбоз глубоких вен нижних конечностей. КТ для подтверждения ТЭЛА была проведена всем пациентам в среднем в течение 62 минут, кроме двух человек: пациенты поступили с остановкой кровообращения с дальнейшей констатацией летального исхода в условиях ОСМП. Антикоагулянтную терапию догоспитально получила половина пациентов, тромболитическая терапия проведена у 47,3% пациентов (n=9). В 2/3 случаев тромболитическая терапия проводилась после транспортировки пациентов в отделение реанимации препаратами тканевого активатора плазминогена и фортеплазе в течение в среднем 2,5 часов (от 90 до 210 минут) от момента поступления. Летальность составила 63,2% (n=12), из них 16,7% пациентов скончались в приемном отделении в течение 60 минут, 33,3% — в течение 6 часов в отделении реанимации, 16,7% — в течение 6–24 часов, 33,3% в более поздние сроки (до 18 суток). Заключение. Сложность ведения таких пациентов обусловлена необходимостью быстрого реагирования мультидисциплинарной бригадой приемных отделений стационаров, своевременной верификацией ТЭЛА, оценкой показаний и противопоказаний для проведения тромболитической терапии.
Литература
Никулина Н.Н., Тереховская Ю.В. Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии в современном мире: анализ заболеваемости, смертности и проблем их изучения. Российский кардиологический журнал. 2019; 24(6): 103–8. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-6-103-108.
Эрлих А.Д., Атаканова А.Н., Неешпапа А.Г. и др. Российский регистр острой тромбоэмболии лёгочной артерии СИРЕНА: характеристика пациентов и лечение в стационаре. Российский кардиологический журнал. 2020; 25(10): 3849. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-3849.
Эрлих А.Д., Барбараш О.Л., Бернс С.А. и др. Шкала SIRENA для оценки риска госпитальной смерти у пациентов с острой лёгочной эмболией. Российский кардиологический журнал. 2020; 25(S4): 4231. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-4231.
Barco S., Mahmoudpour S.H. et al. Trends in mortality related to pulmonary embolism in the European Region, 2000–15: analysis of vital registration data from the WHO Mortality Database. Lancet Resp Med. 2020; 8(3): 277–87. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30354-6.
Bottiger B.W., Arntz H.R., Chamberlain D.A. et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2008; 359: 2651–62.
Ghanima W., Brodin E., Schultze A. et al. Incidence and prevalence of venous thromboembolism in Norway 2010–2017. Thromb Res. 2020; 195: 165–8. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.07.011.
Goldhaber S.Z., Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet. 2012; 379: 1835–46.
Javaudin F., Lascarro, J.-B., Le Bastard Q. et al. Thrombolysis During Resuscitation for Out-of-Hospital Cardiac Arrest Caused by Pulmonary Embolism Increases 30-Day Survival: Findings From the French National Cardiac Arrest Registry. Chest. 2019; 156(6): 1167–75. DOI: 10.1016/j.chest.2019.07.015.
Jiménez D., Bikdeli B., Barrios D. et al. Epidemiology, patterns of care and mortality for patients with hemodynamically unstable acute symptomatic pulmonary embolism, Int J Cardiol. 2018; 269: 327–33. DOI: 10.1016/j.ijcard.2018.07.059.
Kempny A., McCabe C., Dimopoulos K. et al. Incidence, mortality and bleeding rates associated with pulmonary embolism in England between 1997 and 2015. Int J Cardiol. 2019; 277: 229–34. https://doi. org/10.1016/j.ijcard.2018.10.001
Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C. et. al. Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020; 41(4): 543–603. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405.
Lott C., Truhlář A., Alfonzo A. et al. ERC Special Circumstances Writing Group Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021; 161: 152–219. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.011.
Mateo Porres-Aguilar I., Rachel P. Rosovsky et al. Pulmonary embolism response teams: Changing the paradigm in the care for acute pulmonary embolism. J of Thrombosis and Haemostasis. 2022; 20(11): 2457–64. https://doi.org/10.1111/jth.15832
