ОБЗОР МЕЖДУНАРОДНОГО ОПЫТА ПРИМЕНЕНИЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ СБОРА МЕДИЦИНСКИХ ИНЦИДЕНТОВ
Аннотация
Важным инструментом совершенствования качества и безопасности медицинской деятельности является анализ всех неблагоприятных ситуаций, случающихся в организации. С этой целью в зарубежных странах используются национальные системы сбора инцидентов, в функционирование которых вовлечены как руководители и организаторы здравоохранения, так и персонал всех медицинских организаций. Национальные системы аккумулируют информацию, анализируют ее, на основании чего в дальнейшем принимаются управленческие решения, направленные на коррекцию и профилактику повторения ошибок или организационных проблем, встречающихся в учреждениях здравоохранения. Подобная единая национальная система отсутствует в Российской Федерации, поэтому целью данного исследования стало изучение зарубежного опыта функционирования национальных систем сбора инцидентов, произошедших в медицинских организациях, и формирование на его основании рекомендаций по построению аналогичной системы в Российской Федерации. В ходе исследования был описан практический опыт Дании, Великобритании, Китайской Народной Республики, Республики Казахстан, и были выделены позитивные и негативные аспекты организационных решений, используемых данными странами, а также приведены результаты их деятельности. На основании изученных данных были предложены рекомендации по созданию системы сбора инцидентов в Российской Федерации, включающие в себя совершенствование законодательства, использование цифровых решений при проектировании системы, которая будет регулярно совершенствоваться на основании обратной связи и анализа результатов ее работы, а также обеспечение ее простоты, прозрачности, справедливости.
Литература
Howell A.M., Burns E.M., Bouras G., Donaldson L.J., Athanasiou T., Darzi A. Can Patient Safety Incident Reports Be Used to Compare Hospital Safety? Results from a Quantitative Analysis of the English National Reporting and Learning System Data. PLoS One. 2015;10(12):e0144107. DOI: 10.1371/journal.pone.0144107.
Patient safety incident reporting and learning systems: technical report and guidance. Geneva: World Health Organization; 2020. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/9789240010338 (accessed: 16.09.2024).
Carlfjord S., Öhrn A. & Gunnarsson A. Experiences from ten years of incident reporting in health care: a qualitative study among department managers and coordinators. BMC Health Serv Res. 2018;18:113. DOI: 10.1186/s12913-018-2876-5.
Nygren M., Roback K., Öhrn A. et al. Factors influencing patient safety in Sweden: perceptions of patient safety officers in the county councils. BMC Health Serv Res. 2013;13:52. DOI: 10.1186/1472-6963-13-52.
National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2021. Peer Review of a Report on Strategies to Improve Patient Safety. Washington, DC: The National Academies Press. Available at: https://nap.nationalacademies.org/catalog/26136/peer-review-of-a-report-on-strategies-to-improve-patient-safety (accessed: 16.09.2024).
Ridelberg M., Roback K., Nilsen P., Carlfjord S. Patient safety work in Sweden: quantitative and qualitative analysis of annual patient safety reports. BMC Health Serv Res. 2016;16:98. DOI: 10.1186/s12913-016-1350-5.
Moeller A., Rasmussen K., Nielsen K. Learning and feedback from the Danish patient safety incident reporting system can be improved. Danish medical journal. 2016;63:1–5.
Tchijevitch O., Birkeland S. F., Bogh S.B., Hallas J. Identifying high risk medications and error types in Danish patient safety database using disproportionality analysis, Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2024;33(2):e5735. DOI: 10.1002/pds.5735.
Trier H., Valderas J.M., Wensing M. et al. Involving patients in patient safety programmes: a scoping review and consensus procedure by the LINNEAUS collaboration on patient safety in primary care. Eur J Gen Pract. 2015;21(Suppl 1):56–61.
Christiansen A.B., Simonsen S., Nielsen G.A. Patients Own Safety Incidents Reports to the Danish Patient Safety Database Possess a Unique but Underused Learning Potential in Patient Safety. J Patient Saf. 2021;17(8):e1480–e1487. DOI: 10.1097/PTS.000000000000060.
Lundgaard M., Raboel L., Jensen E.B., Anhoej J., Pedersen B.L. et al. The Danish patient safety experience: the Act on Patient Safety in the Danish health care system. Italian Journal of Public Health. 2005;2. DOI: 10.2427/5966.
Tilma J., Nørgaard M., Mikkelsen K.L., Johnsen S.P. Existing data sources for clinical epidemiology: the Danish Patient Compensation Association database, Clin Epidemiol. 2015;7:347–353. DOI: 10.2147/CLEP.S84162.
Rabøl L.I., Gaardboe O., Hellebek A. Incident reporting must result in local action. BMJ Qual Saf. 2017;26(6):515–516. DOI: 10.1136/bmjqs-2016-005971.
Optimisation of the Danish incident reporting system. The Danish Society for Patient Safety. 2016. Available at: https://gammel.patientsikkerhed.dk/content/uploads/2016/09/optimisationofthedanishincidentreportingsystem.pdf (accessed: 16.09.2024).
Katikireddi V. National reporting system for medical errors is launched. BMJ. 2004;328(7438):481. DOI: 10.1136/bmj.328.7438.481.
Williams S.K., Osborn S.S. The development of the National Reporting and Learning System in England and Wales, 2001–2005. The Medical journal of Australia. 2006;184:65–68. DOI: 10.5694/j.1326-5377.2006.tb00366.x.
NRLS national patient safety incident reports: commentary October 2022. Available at: https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2022/10/NAPSIR-commentary-Oct-22-FINAL-v4.pdf (accessed: 16.09.2024).
LFPSE: Online Record Patient Safety Events Service (Standard Access) — User Guidance. Available at: https://record.learn-from-patient-safety-events.nhs.uk/user-guide/standard (accessed: 16.09.2024).
de Wet C., O’Donnell C., Bowie P. Developing a preliminary ‘never event’ list for general practice using consensus-building methods. Br J Gen Pract. 2014;64:159–167. DOI: 10.3399/bjgp14X677536.
Care Quality Commission. Opening the Door to Change. NHS Safety Culture and the Need for Transformation. 2018. Available at: https://www.cqc.org.uk/sites/default/files/20181224_openingthedoor_report.pdf. (accessed: 16.09.2024).
Healthcare Safety Investigation Branch. Never events: analysis of HSIB’s national investigations. HSIB, 2021. Available at: https://www.hssib.org.uk/patient-safety-investigations/never-events-analysis-of-hsibs-national-investigations/investigation-report/#6-conclusions-and-safety-recommendations (accessed: 16.09.2024).
NHS Resolution. Being fair: supporting a just and learning culture for staff and patients following incidents in the NHS. 2019. Available at: https://resolution.nhs.uk/wp-content/uploads/2019/07/NHS-Resolution-Being-Fair-Report-2.pdf (accessed: 16.09.2024).
NHS England and Improvements. A just culture guide. 2018. Available at: https://www.england.nhs.uk/patient-safety/a-just-culture-guide/ (accessed: 16.09.2024).
Tasker A., Jones J., Brake S. How effectively has a Just Culture been adopted? A qualitative study to analyse the attitudes and behaviours of clinicians and managers to clinical incident management within an NHS Hospital Trust and identify enablers and barriers to achieving a Just Culture. BMJ Open Qual. 2023;12(1):e002049. DOI: 10.1136/bmjoq-2022-002049.
Gao X., Yan S., Wu W., Zhang R., Lu Y., Xiao S. Implications from China patient safety incidents reporting system. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:259–267. DOI: 10.2147/TCRM.S190117.
Xiang Z., Jin Q., Gao X., Li X., Liu H., Qiao K., Jiang B. Perception of Patient Safety and the Reporting System Between Medical Staffs and Patients in China: A Cross-Sectional Online Study. J Patient Saf. 2022;18(1):297–307. DOI: 10.1097/PTS.0000000000000773.
Zhang X., Ma S., Sun X., Zhang Y., Chen W., Chang Q., Pan H., Zhang X., Shen L., Huang Y. Composition and risk assessment of perioperative patient safety incidents reported by anesthesiologists from 2009 to 2019: a single-center retrospective cohort study. BMC Anesthesiol. 2021;21(1):8. DOI: 10.1186/s12871-020-01226-0.
Zhou P., Bai F., Tang H.Q., Bai J., Li M.Q., Xue D. Patient safety climate in general public hospitals in China: differences associated with department and job type based on a cross-sectional survey. BMJ Open. 2018;8(4):e015604. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-015604.
He H., Chen X., Tian L., Long Y., Li L., Yang N., Tang S. Perceived patient safety culture and its associated factors among clinical managers of tertiary hospitals: a cross-sectional survey. BMC Nurs. 2023;22(1):329. DOI: 10.1186/s12912-023-01494-4.